Între iunie 1985 și ianuarie 1987 un dispozitiv medical denumit Therac-25 controlat aproape exclusiv de software a dat o doză masivă de radiații unui set de 6 persoane. Aceste accidente au fost descrise ca fiind cele mai grave evenimente din istoria de 35 de ani a acestui tip de aparate. Pentru contabili – Therac-25 costa la vremea respectivă aproximativ 1 milion de dolari.
Therac-25 era un aparat de terapie prin radiație și a fost folosit pentru a transmite un fascicul concentrat de radiații către o parte a corpului uman cu scopul de a distruge anumite celule canceroase fără a afecta țesutul sănătos.
Unul dintre bugurile existente s-a reprodus atunci când tehnicianul care opera mașinăria a tastat din greșeală ”x” în computer (x însemna x-ray), apoi și-a dat seama repede de greșeală corectând greșeala prin tastarea literei ”e” (e însemna electron-beam). După ce a corectat litera a apăsat pe ”Enter”, secvența de taste durând mai puțin de 8 secunde. Computerul a afișat pe ecran ”beam ready” iar după ce tehnicianul a apăsat ”b” pentru începerea procedurii, pe ecran i s-a afișat un mesaj de eroare care de obicei însemna că tratamentul nu a fost efectuat. Tehnicianul a repetat procedura de câteva ori pentru că același mesaj de eroare era primit de fiecare dată, pacientul primind câteva doze de radiații X. Trebuie precizat că atunci când modulul de raze X era folosit o placă de metal ar fi trebuit să fie poziționată automat de către aparat. În cazul de față, modului de raze X a funcționat fără ca respectiva placă de metal să fie așezată corect.
Câteva cauze ale dezastrului:
- Refolosirea softului de pe o mașina anterioară fără a fi testat complet pe noua mașina.
- Mesajele de eroare nu au fost destul de explicative
- La asemenea dispozitive ar fi trebuit să existe anumite părți hardware care să nu lase erorile să se propage (cum existau la modelele anterioare Therac)
- Producătorul nu a crezut că aparatul poate greși și a durat ceva timp până când problema a fost recunoscută
În perioada de testare nu a fost descoperit bugul pentru că majoritatea persoanelor care operau mașinăria erau destul de începătoare în folosirea ei. În timp au devenit mai familiare cu ea și folosirea interfeței a devenit mai rapidă cauzând softul să nu reușească să sincronizeze corect toate componentele fizice.
Dacă vrei să citești toată povestea: Therac-25 pe mit.edu descrie în detaliu toată povestea.
